실손의료보험의 주된 보장이 급여부분과 비급여 중에서 중증과 관련된 부분은 일부 조정에 그치고 주된 변경은 도수치료 등으로 대표되는 비급여 비중증에 대한 내용이 주를 이루는데, 비급여 비중증의 경우 본인부담한도를 최고 50%까지 높이고 보상하는 한도도 5천만원에서 1천만원으로 한도를 낮춘다.

이렇게 본인부담 증가와 한도 축소 등으로 4세대에 비해 보험료는 조금 줄어들게 될 것으로 보이지만 실제 많이 발생하는 비급여 비중증 치료에서 보장이 크게 줄어 적지 않은 영향을 미칠 것으로 예상된다.

5세대 실손의료보험 개정으로 이슈가 되는 것은 보장 혜택이 축소가 되는 5세대 시행 전 4세대 실손의료보험으로 신규 가입을 하거나 아니면 기존 가입자들이 보험료가 비싸져서 부담이 되는 경우 우선 5세대가 아닌 4세대로 먼저 전환을 시도할 가능성이 높아지는 것에 있다.

또한 전환을 바로 하지 않더라도 실손의료보험이 지속적으로 한도 하향과 본인부담금 증가 등의 방향으로 계속 변화된다면 기존 실손의료보험 가입자들이 비싸진 보험료로 언젠가는 전환이 불가피한 상황이 오게 되는데 이럴 때를 대비해 정액보장을 같이 준비해야 하는 이슈가 발생할 수 있다

● 보험료 인상
전년도부터 이어진 금리 영향으로 보험상품에 적용하는 예정이율을 1월부터 인하할 예정이었으나 대부분 반영하지 않았고 대신 다른 위험률 등으로 보험료를 조정하였는데, 예정이율 조정이 4월부터 본격화될 것으로 예상된다.

현재 판매중인 대부분 보험상품의 예정이율이 2.75%에서 3%를 적용 중인데, 0.25%에서 많게는 0.5%까지 인하해야 할 수 있다. 이렇게 예정이율이 인하되면 보험료는 적지 않게 인상이 될 예정이다.

또한 최근 보험사들의 가장 핫한 테마 중 하나는 손해율인데, 최근 몇 년 사이 시장경쟁이 치열해지면서 주력 상품의 보험료 인하 경쟁과 한도 경쟁 등으로 인해 보험사들의 손해율이 적정 수치 이상 나타나고 있다.
이로 인해 손해율이 특히 높은 상품 위주로 위험률 조정도 불가피해 보인다.
위험률 조정이 되면 예정이율과 맞물려 보험료 인상이 적지 않게 될 것으로 보인다.

● 보장 한도 축소
위에서 언급한 손해율 이슈로 보험료 인상이 예상되면서 한편으로는 보장하는 금액 즉 보장한도 축소도 같이 이슈가 되고 있다.

최근 몇 년 사이 특정 보장에 대해 일부 높은 보장을 하면서 시장 경쟁이 치열하게 이루어졌는데, 최근 대표적인 보장으로는 간병인사용일당, 질병수술비, 치매 장기요양 진단 및 각종지원금, 치아보험 등이 있다.

최근 보험시장을 주도하고 있는 가장 대표적인 보장 중 하나는 간병비 지원인데, 작년부터 이어진 한도 경쟁이 지금도 계속 이어지고 있다. 간병인 사용 시 하루당 20만원 이상 보장하다가 10만원 내지 15만원으로 축소하였는데, 일부 몇몇 보험사가 다시 20만원으로 한도를 높이고 있는데, 이 보험사들 또한 조만간 한도를 줄일 예정이다.

간병인 사용이 일부 악용하는 사례 등으로 인해 손해율이 매우 급격히 높아져서 나타나고 있는 상황인데, 현재 20만원은 마지막 진행되는 금액으로 여겨져 시장의 이슈가 되고 있다.
실손의료보험 개정과 맞물려 가장 관심이 많아진 보장 중 하는 질병수술이다.
실손의료보험이 평생 보장이 불투명해지면서 이를 보완할 상품에 관심이 높아지고 있는데, 이 중 가장 대표적인 보장 중 하나가 질병수술이다.
그런데 이러한 질병수술 또한 최근 대장용종 등을 비롯해 몇몇 질병을 중심으로 손해율이 높아져서 한도를 줄이고 있다. 작년부터 한도를 줄이는 회사가 나타나기 시작했으며, 아직 줄이지 않은 보험사들도 조만간 한도축소가 될 것으로 예상된다.

치매보험과 치아보험도 최근 손해율로 크게 이슈가 되고 있는 상품들인데, 치매의 경우 장기요양관련 보장들이 특히 대상이 되며, 치아보험은 손해율이 높아 아예 판매중지를 하는 보험사들도 늘어나고 있다. 이러한 한도 축소 등의 영향으로 3월은 크게 이슈가 될 것으로 예상된다.

● 신규상품의 등장
암과 2대질병의 경우 기본적으로 진단비 보장과 최근 2년 사이 등장한 주요치료비 보장등으로 주된 판매가 이루어져 왔다.
그런데 올해 들어 추가로 암과 2대질병에 대한 생활비 보장이 등장하였는데, 생활비보장은 암의 경우 진단 이후 발생하는 치료 중 수술과 방사선, 약물 치료 중 2가지 이상 치료가 행해지면 추가로 일정한 정액을 보장하는 상품인데, 암의 경우 완치가 안된 상황에서 장기 치료가 이루어지는 경우 대부분 항암치료를 많이 하게 되는데, 항암방사선과 항암약물 그리고 수술까지 포함하여 1년에 2번 이상 치료가 발생하면 보장을 추가로 받을 수 있어서 최근 핫한 이슈가 되고 있다. 2026년 2월 현재 4~5곳의 보험사에서 판매 중인데 조만간 더 많은 보험사로 확대될 것으로 예상되며, 암보험뿐만 아니라 2대질병에도 반영되어 있어서 더욱 판매량에 영향을 미칠 것으로 보인다.

㈜인스밸리 서병남대표(suh4048@InsValley.com)

** 인스밸리에서 월간 인슈어런스 2026년 3월호에 제공한 칼럼입니다.